Preventivní prohlídky – nezapomínejme na ně!

Víte, na jaké preventivní prohlídky máte nárok?

Preventivní prohlídky jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, jejich význam je bohužel neustále podceňován. Při včasném záchytu zejména nádorových onemocnění nabízí moderní medicína možnosti mnohdy velmi úspěšné léčby.

Základní informace týkající se preventivních prohlídek definuje Vyhláška o preventivních prohlídkách 70/2012Sb. ze dne 29. února 2012.

Dalším velmi dobrým informačním zdrojem jsou stránky ministerstva zdravotnictví určené pro pacienty, kde se v sekci prevence nacházejí podrobné informace o preventivních prohlídkách, odkaz na výše uvedený zákon a informace o screeningových programech.

Při včasném záchytu civilizačních chorob jako je diabetes mellitus, vysoký tlak nebo vysoká hladina tuků či kyseliny močové v krvi, je možné zahájit včas jak režimová opatření, tak léčbu a předejít mnohdy tragickým následkům rozvinutých neléčených chorob.

Samozřejmě preventivní prohlídky nenahradí zdravý životní styl s přiměřeným množstvím pohybu, racionální stravou, dostatkem odpočinku a psychickou rovnováhou.

Všeobecná preventivní prohlídka

Poskytovatelem všeobecné preventivní prohlídky je registrující praktický lékař.

Frekvence prohlídek je 1x za 2 roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců.

Obsahem preventivní prohlídky je:

1. Anamnéza: tedy rozhovor pacienta s lékařem

Rodinna anamnéza: dotaz na závažné choroby vyskytující se v rodině (zejména nádorová onemocnění, kardiovaskulární choroby, vysoký tlak, cukrovka).

Osobní anamnéza: tedy data o konkrétním pacientovi. Choroby, se kterými se léčí a u kterých specialistů, event. vyšetření, která podstoupil. Součástí osobní anamnézy je dotaz na operace a závažnější úrazy.

Gynekologická anamnéza: u žen se lékař dotazuje na počet porodů, průběh porodů, event. potraty či umělé přerušení těhotenství, gynekologické operace, gynekologické obtíže, u žen ve fertilním věku na pravidelnost menstruace u žen starších na věk v době ukončení menstruace.

Farmakologická anamnéza: dotaz na aktuálně užívané léky a zkoordinování léků všech specialistů na jednom místě.

Alergická anamnéza: zde nás zajímá nejvíce alergie na léky, ale samozřejmě zavádíme do dokumentace údaje i o alergiích potravinových, alergiích na vosí či včelí bodnutí, na pyly, plísně, traviny...

Závislosti a rizkové návyky: ptáme se pacientů na kouření cigaret v současné době, event. i dříve, počet vykouřených cigaret za den a celkovou dobu kuřáctví v letech, dalším dotazem je otázka na požívání alkoholu, event. kávy, drog.

Pracovní anamnéza: zde nás zajímají zejména rizikové faktory pracovního prostředí a práce samotné.

Sociální anamnéza: stav pacienta (svobodný/á, rozvedený/á, ženatý/vdaná, vdovec/vdova), jeho zázemí.

2. Očkování: poté následuje kontrola očkování proti tetanu. V současné době probíhá přeočkování proti tetanu po 15 letech. U pacientů nad 60 let s chronickými onemocněními, pacientů s leukémií či lymfomem i po transplantaci kostní dřeně je vhodné očkování častější, a to zpravidla po 10 letech. U jednotlivých specifických diagnóz je vždy lepší konzultace praktického lékaře s ošetřujícím specialistou.

Bohužel i očkování proti tetanu bývá pacienty mnohdy podceňováno.  A přitom úmrtnost  u těžkého tetanu je více než 60%. S tím, že u pacientů nad 60 let, zejména s onemocněním srdce, je prognóza ještě horší. Pacienti, kteří tetanus přežili, mívají časté vážné psychické problémy.

Dalo by se namítnout, že každé očkování má svá rizika a nežádoucí účinky. To je samozřejmě pravda, ale závažné reakce jsou uváděny u 1,5 na 1 milion očkovaných pacientů. Z lokálních reakcí je nejčastější bolestivost v místě vpichu očkovací látky, zarudnutí a ojediněle otok.

3. Kompletní fyzikální vyšetření: které obnáší zvážení a změření pacienta, mnohdy také se stanovením obvodu pasu (u mužů obvod pasu přesahující hodnotu 102 cm a u žen 88 cm je již považován za rizikový faktor pro kardiovaskulární choroby), změření tlaku krevního, orientační vyšetření zraku, barvocitu a sluchu a poté celkové vyšetření – takzvaně od hlavy k patě. Zahrnuje vyšetření hlavy, krku, včetně štítné žl., lymfatických uzlin, kůže, hrudníku – s poslechem ozev srdečních a dýchání, páteře, břicha a končetin s posouzením prokrvení. V případě nálezu patologie – následuje další došetření s terapií a nebo navazujícími preventivními opatřeními.

Při vyšších hodnotách tlaku krve zahajujeme režimová opatření a dle aktuálních hodnot léčbu. Pokud by se prevence neprováděla, mohlo by zjištění diagnózy arteriální hypertenze (tedy vysokého krevního tlaku) přijít až při poškození očního pozadí nebo ještě závažnějších onemocnění, kterými je například cévní mozková příhoda.

Při nálezu pigmentových névů nezvyklé barvy, okrajů či chování následuje kožní vyšetření s event. odstraněním znamének a předejitím možnému nádorovému onemocnění.

Stejný postup je u všech ogánů. Poslechový nález šelestu na srdci může znamenat srdeční vadu, ať už závažnou či méně závažnou, jejích včasný záchyt umožní zavést prakticky okamžitou léčbu či opatření a tímto způsobem je možno předejít zjištění vady například až při srdečním selhání.

4. Vyšetření moči diagnostickým papírkem: odhalí přítomnost bílkoviny či cukru v moči a umožní tak včasnou diagnostiku onemocnění ledvin jako takových nebo onemocnění, která mohou poškození ledvin způsobovat.

5. Laboratorní vyšetření: základní hodnoty minerálů v krvi, hodnoty urey a kreatininu ukazující, jak fungují ledviny, jaterní testy a krevní obraz.

Hodnoty tuků v krvi

Při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u dětského praktického lékaře, ve 30, 40, 50 a 60ti letech vyšetření hodnot celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu a triacylglycerolů.

Dle hodnoty celkového cholesterolu, hladiny jak LDL, tak HDL cholesterolu, rizikových faktorů, věku a hodnot TK jsme poté schopni určit kardiovaskulární riziko daného pacienta.

Toto je frekvence doporučovaná zákonem a hrazená zdravotní pojišťovnou, dle mého názoru by však vyšetření tuků v krvi mělo u všech dospělých pacientů probíhat každoročně.

Hodnota cukru v krvi

Opět po převzetí pacienta do péče od dětského lékaře, poté ve věku 40 let a následně ve 2 letých intervalech. Opět se domnívám, že by měli být pacienti vyšetřování každoročně, tak aby se při včasném záchytu vyšších hodnot glykémií začalo s došetřením, léčbou a intenzivnějším sledováním pacienta. Cukrovka stejně jako vysoký tlak jsou onemocnění, která nebolí, ale mají závažné zdravotní následky.

EKG

EKG je hrazeno ve 40 letech věku a pak ve čtyřletých intervalech. I zde bych se přikláněla k častější frekvenci vyšetření.

6. Screeningová vyšetření: znamenají plošné vyšetřování populace, tak aby došlo ke včasnému zjištění nádorového onemocnění ve fázi, kdy ještě pacienti nemají obtíže a existuje účinná léčba, která zlepší prognózu daného pacienta.

Zatím je plošně prováděn screening kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a karcinomu děložního hrdla.

O karcinomu prostaty se spíše vedou diskuze.

V České republice v současné době každoročně onemocní rakovinou prsu více než 6 000 žen, rakovinou děložního hrdla přiblině 1 000 žen a rakovinou tlustého střeva asi 8 000 osob. Na rakovinu prsu pak každoročně umírá přibližně 2 000 žen, na rakovinu děložního hrdla cca 400 žen a více než 4 000 můžů a žen umírá na rakovinu tlustého střeva.

V současné době probíhá projekt adresného zvaní na preventivní sreeningová vyšetření, a to napříč všemi zdravotními pojišťovnami.

Mamografický screening

Znamená pravidelné preventivní vyšetřování žen ve věku od 45 let, které nejeví známky choroby. Vyšetření se provádí 1x za 2 roky. Mamografie je speciální rentgenová metoda používaná pro vyšetření prsu. Prsy se obvykle zobrazují ve dvou směrech, tzv. projekcích. Celkem se tedy zhotoví 4 snímky. Při vyšetření se musí prs stlačit mezi podložku a kompresní desku. Dostatečně silné zmáčknutí prsu je nutné pro dosažení maximální kvality a minimální dávky záření. U žen, které menstruují, je vhodnější provést vyšetření v první polovině cyklu, kdy jsou prsy méně bolestivé. V současné době existují rozsáhlé vědecké důkazy pro účinnost těchto screeningových programů.

Screening kolorektálního karcinomu

Vzhledem k tomu, že Česká republika bohužel stále zaujímá přední místa v mezinárnodním registru pacientů s kolorektálním karcinomem, považuji tento screening za velmi důležitý.

Zde má pacient 2 možnosti:

a) TOKS (Test okultního krvácení do stolice)

První možností je provádění testu na okultní krvácení každý rok ve věku od 50 do 55 let a poté v intervalu každé 2 roky. Testy jsou v dnešní době již moderní, takže pacientům odpadá potřeba držet dietu. Umožňují nám chemicky ze vzorku stolice odhalit pouhým okem neviditelné stopy krve. Test si provádí pacient v soukromí domova a přináší zkumavku do ambulance k vyhodnocení. Příměs krve může pak signalizovat zhoubné onemocnění střev, ale také přítomnost polypů, Crohnovu nemoc či jiné.

V případě pozitivity testu následuje kolonoskopické vyšetření pacienta.

Kolonoskopie je endoskopické vyšetření tlustého střeva a konečníku. Provádí se pomocí zcela ohebné sondy (endoskopu). Obraz je přenášen elektronicky na obrazovku. Vyšetření předchází speciální příprava sloužící k očištění střev. Jedná se jednak o dietní opatření a popíjení speciálního projímavého roztoku. Nedostatečné očištění střev může mít za následek špatně přehledný terén s možností přehlédutí patologíí a s nutností opakování, event. doporučení dvoukontrastní irigografie (rentgenového vyšetření střeva).

Jsou-li v průběhu kolonoskopického vyšetření zjištěny polypy, jsou následně metodou endoskopické polypektomie odstraněny, což samo o sobě vede dle údajů v doporučených postupech České gastroenterologické společnosti ke snížení výskytu kolorektálního karcinomu o 76 až 90 %.

b) Screeningová kolonoskopie: ve věku od 55 let jednou za 10 let.

Screening karcinomu prostaty

Screening karcinomu prostaty zůstává stále kontroverzním tématem.

PSA (prostatický specifický antigen) je glykoprotein produkovaný téměř výhradně epiteliálními buňkami prostaty. PSA je produkován zdravou i nádorovu tkání, a proto může být jeho hladina ovlivněna i jinými faktory než pouze karcinomem prostaty. Vyšší hladina tohoto markeru v krvi může svědčit pro benigní zvětšení prostaty, zánět, stav po některých urologických manipulacích nebo přítomnosti karcinomu. Vyšetření přes konečník již není v součastnosti pokládáno za zdroj zvýšeného PSA. PSA  je nutno odebrat nejméně po 3denní sexuální abstinenci, přesněji ejakulaci. PSA totiž v mužském těle slouží ke zkapalnění spermat.

Vyhledávací programy jsou obvykle zaměřeny na mužskou populaci od 50 let výše. Pro screening se zaměřením na vyhledávání čané diagnózy karcinomu prostaty však není zcela jednoznačné etické, medicínské i legislativní zdůvodnění. Převážná část karcinomů by se pravděpodobě klinicky neprojevila. V řadě případů může být léčba neúměrná nízké biologické agresivitě nádoru. Každý muž bez příznaků by měl být před oběrem PSA náležitě poučen. V případě pozitivity PSA následuje řada nepříjemných vyšetření (bipsie prostaty pod ultrazvukovou kontrolou cestou konečníku, někdy i opakovaně při neprokázání nádoru) – mnohdy se nádor ani tak nepodaří prokázat. A otázkou tedy zůstavá, zda sreeninogvé vyšetření nezvýší počet diagnostikovaných nezávažných karcinomů prostaty, které neohrožují zdraví pacienta v průběhu zbývajícího života. Screening rakoviny prostaty sice prokázal pokles úmrtnosti na tuto rakovinu, ale za cenu významného nárůstu odhalených nádorů, které by nepotřebovaly okamžitou léčbu.

Další preventivní prohlídky u dospělých

Aby byly údaje o preventivních prohlídkách úplné, je třeba doplnit, že 1x ročně by měli pacienti absolvovat zubní preventivní prohlídku a ženy navíc gynekologickou preventivní prohlídku s odběrem materiálu z děložního čípku k cytologickému, případně bakteriologickému nebo virologickému vyšetření. Cestou gynekologické prevence je rovněž možno doporučit mamografické vyšetření a provádět test na okultní krvácení (viz výše).

Závěr

V každém odborném sdělení tak, aby byla zachována objektivita, by měla být uvedena jak pozitiva, tak negativa.

Pozitiva preventivních prohlídek jsou jednoznačná – umožní nám včas zasáhnout v řešitelných situacích.

Takže zbývají negativa: často je uváděno zbytečné stresování pacientů, kteří mají obavy z nálezu nádorového ložiska. Samozřejmě mají tato sdělení kus pravdy, pacienti jsou stresováni, ale následně se daří díky včasné diagnóze a léčbě předejít výše uvedeným tragickým následkům pozdně odhalených chorob.

Výjimku tvoří nádory prostaty, kde je přehnaná aktivita lékaře dle dostupných odborných sdělení mnohdy pro pacienta spíše zátěží. Proto screening karcinomu prostaty zatím není jednoznačně zařazen do preventivních programů.

Úplně na konci sdělení si však neodpustím dodat, že včasná léčba vysokého tlaku krevního, cukrovky, nádorových onemocnění atd... se již postarala o mnoho kvalitně prožitých let u nemalého počtu pacientů.

A pokud by se k aktivitě lékařů připojila také aktivita pacientů, výsledky by nepochybně exponenciálně vzrostly.